商标专用权质押登记申请书
质权人名称：____________________
法定代表人：____________________
电话（含地区号）：______________
地址：__________________________
邮政编码：______________________
代理组织名称：__________________
出质人名称：____________________
法定代表人：____________________
电话（含地区号）：______________
地址：__________________________
邮政编码：______________________
代理组织名称：__________________
质押商标注册号：________________
申请质押原因：__________________
质押担保主债权种类：____________
质押担保主债权数额：____________
评估价值：______________________
质押价值：______________________
质押期限自：____________________
至：
质权人章戳（签字）：____________ 出质人章戳（签字）：____________
代理组织章戳：__________________ 代理组织章戳：__________________
代理人签字：____________________ 代理人签字：____________________
注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。
2．马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。
3．共有商标质押，“出质人”一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。
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